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In chirurgia l'occlusione intestinale può essere definita anche Ileo.
Per ileo si intende una grave condizione patologica legata all'arresto della progressione della digestione del contenuto intestinale. In base alla causa si possono distinguere:
• ileo paralitico (o adinamico) quando l'alterazione è funzionale e conseguente ad una paralisi della muscolatura dell'intestino con blocco della peristalsi.
• ileo meccanico quando l'occlusione è dovuta ad un ostacolo vero e proprio
Viene invece definita subocclusione intestinale una condizione particolare di ileo meccanico, nella quale l'ostruzione è solo parziale e si manifesta con episodi subacuti e/o ricorrenti.
ILEO MECCANICO
L'ileo meccanico è caratterizzato dalla sofferenza di un segmento circoscritto dell'intestino mentre il resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento. Il lume intestinale può essere ostruito per:
• causa intraluminale: da ostacolo presente al suo interno
• causa intramurale: da alterazione parietale che ne riduca il lume:
• causa extraintestinale: da compressione esterna
In ognuno di questi casi l'occlusione può essere incompleta, caratterizzata da episodi sfumati detti sub-occlusivi. Essi regrediscono e si ripetono nel tempo fino alla fase di occlusione critica, o completa, che esordisce con un quadro clinico acuto. La terapia è sostanzialmente chirurgica e consiste nella rimozione della causa occlusiva, con conseguente normalizzazione delle alterazioni fisiopatologiche tipiche della malattia.
Dal punto di vista anatomopatologico si possono osservare quadri diversi legati alla evoluzione della malattia:
• i segmenti a monte della ostruzione inizialmente appaiono normali dal punto di vista macroscopico e funzionale. Con il passare delle ore cominciano a dilatarsi progressivamente fino a raggiungere a volte volumi estremamente grandi. La peristalsi aumenta di intensità ma è inefficace perché irregolare e disordinata. Le pareti dell'intestino diventano edematose, di colorito violaceo con segni di ischemia che vanno dalla comparsa di piccole aree nerastre a fenomeni evidenti di necrosi e gangrena che portano alla perforazione dell'organo;
• il tratto interessato dalla ostruzione presenta segni caratteristici legati alla causa che l'ha determinata. Nel caso di un corpo estraneo si manifesterà una congestione edematosa della parete con possibili erosioni o ulcerazioni da decubito. Nella patologia infiammatoria o neoplastica il quadro anatomo-patologico sarà caratterizzato dalle lesioni tipiche di queste malattie. Nello strangolamento prevarranno i segni di ischemia;
• i segmenti a valle della ostruzione si presenteranno perfettamente normali e funzionanti e questa loro condizione si manterrà tale anche nelle fasi avanzate della malattia. Per tale motivo anche in presenza di una situazione di occlusione intestinale meccanica conclamata sarà possibile che il paziente abbia per alcune ore una canalizzazione (apparentemente) normale.
Nel caso dell'ileo meccanico si riconoscono diversi meccanismi di occlusione:
• Stenosi del viscere. Quando patologie tumorali o infiammatorie o malformative riducono il lume del viscere. Un restringimento del lume può essere anche la conseguenza di un'anastomosi intestinale, di un ematoma nella parete intestinale o l'esito cicatriziale di una o più ulcere duodenali. In genere queste forme sono ingravescenti e quindi la occlusione vera e propria viene preceduta da episodi sub-occlusivi spesso misconosciuti.
• Compressione. È la situazione in cui una massa estrinseca preme sull'intestino occludendolo. Il più delle volte è dovuta a patologia neoplastica.
• Ostruzione. Molto frequente è legata alla presenza nel lume del viscere di un ostacolo di varia natura. Si può trattare di corpi estranei ingeriti o introdotti per via anale, di boli alimentari particolarmente voluminosi, di ammassi di peli (trico-bezoari) o sostanze vegetali (fito-bezoari), di calcoli biliari (ileo biliare), di fecalomi.
• Angolatura. È un meccanismo dovuto in genere a pregressi interventi (specie a cielo aperto) o patologie endoaddominali che hanno portato alla formazione di briglie aderenziali uniche o multiple.
Tali aderenze fissano le anse intestinali tra loro o ad altri organi o alla parete, angolandole e di conseguenza occludendole.
• Strangolamento. Il termine indica situazioni diverse contraddistinte da un elemento comune: una grave sofferenza dell'ansa dovuta a compressione del suo peduncolo vascolare. Lo strangolamento interviene nel:
• Volvolo: quando l'intera ansa intestinale e quindi il peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere ruota attorno al proprio asse, attorcigliandosi.
• Invaginazione: quando un'ansa intestinale entra in una ansa contigua (come un segmento di cannocchiale) trascinandosi appresso il peduncolo vascolare e comprimendolo.
• Strozzamento da cingolo: quando un'ansa intestinale penetra in un anello o in un forame anatomico rimanendovi incarcerata insieme al proprio peduncolo.
• Occlusione del colon: Un ostacolo alla progressione delle feci nel colon, per una stenosi neoplastica od infiammatoria (aderenza), condiziona a sua volta una stasi a monte nel tenue, determinando un ileo.
ILEO PARALITICO
Uno stato di occlusione intestinale in assenza di una evidente causa di ostruzione viene definita ileo paralitico. In questo caso l'intestino viene coinvolto globalmente fin dall'inizio in quanto l'evento scatenante, ossia la paralisi, interessa non un particolare segmento, ma tutto il viscere.
Il quadro anatomo-patologico inizialmente evidenzia una modesta dilatazione dei primi tratti intestinali (che possono essere adeguatamente decompressi con l'introduzione di un sondino naso-gastrico) e qualche volta di quelli distali (per i quali, allo stesso scopo è utilizzata una sonda rettale).
Raramente l'occlusione paralitica raggiunge livelli preoccupanti, in quanto la paralisi abitualmente regredisce nell'arco di poche ore; quindi questa forma presenta un decorso clinico meno grave rispetto a quella meccanica. Tipico esempio è l'ileo paralitico post-operatorio. Diverso è il caso in cui l'adinamia rappresenti la fase terminale di un ileo meccanico, sia dovuta a peritonite o a insufficienza vascolare mesenterica. In questi casi costituisce un segno prognostico e diagnostico molto importante.
Esso è quindi caratterizzato:
• dalla distensione soprattutto dello stomaco e del colon,
• dal fatto di essere transitorio e quindi reversibile
• dal fatto di non richiedere terapia chirurgica.
È legato alla atonia della muscolatura intestinale per inibizione della sua innervazione da parte di varie sostanze, locali o esterne, che agiscono su recettori specifici peritoneali. Tra le tante cause ne ricordiamo le più frequenti:
• intraperitoneali
• presenza di corpi estranei o sostanze biologiche (sangue, bile, urine)
• irritazione peritoneale e patologie dei visceri addominali
• apertura del peritoneo o/e manipolazione dei visceri endo-addominali (da intervento chirurgico)
• extra peritoneali
• pancreatite acuta, patologia retroperitoneale (aneurismi), traumi del rachide, gravi quadri dolorosi (colica renale), torsione di cisti ovarica.
• extra addominali
• patologie d'organo (infarto, polmonite, ictus).
• generali (dovuta in alcuni casi all’uso di farmaci specifici per il rallentamento della trasmissione nervosa,)
Va comunque ricordato che gli interventi di chirurgia, particolarmente addominale, costituiscono la causa più frequente di ileo paralitico.
DIAGNOSI
La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull'esame obiettivo:
• Ispezione: permette di valutare l'entità della distensione dell'addome sulla cui parete, se sottile, si possono evidenziare formazioni bozzolute a volte animate da movimenti vermicolari dovuti alla iper-peristalsi. La ispezione consente inoltre di evidenziare eventuali ernie della parete che possono indirizzare verso una diagnosi di strangolamento o esiti cicatriziali che possono far pensare a briglie o aderenze postoperatorie.
• Palpazione: offre elementi interessanti perché consente di valutare la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della peritonite, evento che insorge a seguito della trasudazione o dal versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla cavità peritoneale.
• Percussione: in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusità per presenza di liquido. Percuotendo delicatamente l'addome e auscultandolo contemporaneamente è possibile avvertire rumori metallici caratteristici dovuti all'urto della colonna di liquido contro la parete intestinale (come in un palloncino di gomma riempito parzialmente d'acqua e agitato).
• Auscultazione: consente di valutare l'entità della peristalsi che quando più tumultuosa si accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi. Nel decorso post operatorio, quando si instaura l'ileo adinamico, è buona norma auscultare periodicamente l'addome del paziente. Ciò consentirà di distinguere una prima fase di silenzio assoluto cui nelle ore successive seguirà il rilievo di rumori peristaltici deboli e poi sempre più forti fino a quando il paziente comincerà ad emetter aria dall'ano. L'avvenuta canalizzazione segnerà per il paziente la fine della sintomatologia occlusiva e rappresenterà per il chirurgo il segno che il decorso post operatorio procede normalmente.
La diagnosi strumentale è basata fondamentalmente su due esami:
• endoscopici, che nel caso di occlusioni alte (esofagee, gastriche e duodenali) o basse (a carico del colon retto), ovvero di tratti raggiungibili con il fibroscopio, possono non solo dirimere ogni dubbio sulla sede e sulla natura della ostruzione ma diventare operatori. Infatti con l'ausilio dell'endoscopio possono essere rimossi eventuali corpi estranei, possono essere praticati prelievi bioptici atti a svelare patologie neoplastiche, possono essere posizionati tubi di drenaggio. Queste ultime manovre tese a veicolare all'esterno il liquido enterico giovano alla situazione locale evitando la dilatazione abnorme dell'intestino e dal punto di vista generale consentono di guadagnare qualche ora, utile al completamento delle indagini e alla preparazione ottimale del paziente all'intervento chirurgico. Per questi motivi gli esami endoscopici rivestono un ruolo importante e prioritario.
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| livelli idro-aerei |
• radiologici, che rivestono grande importanza nell'accertare il livello e la natura della occlusione. Molto utile risulta l'esame diretto dell'addome che, praticato senza mezzo di contrasto, consente valutazioni importanti sulla sede della occlusione ma soprattutto sui morfodinamismi intestinali, cioè sulla entità e sulla ingravescenza della stessa rilevata dall'aspetto assunto dalle anse del tenue. Questo esame, tecnicamente semplice e ben accetto al paziente perché poco invasivo, può essere ripetuto più volte così da monitorare l'andamento della malattia ed individuare il momento opportuno in cui intervenire chirurgicamente. Viene eseguito sempre in due proiezioni ortogonali, in modo da poter apprezzare l'aria contenuta nell'intestino che si porta verso l'alto mentre il liquido, più pesante, occupa "livelli idro-aerei". L'entità e la quantità di questi livelli, l'aspetto delle anse intestinali, insieme a quello del liquido libero intraperitoneale valutato con l'esame ecografico, aumenterà o diminuirà nel tempo e consentirà di differenziarlo in ileo meccanico semplice, anse a pareti sottili e senza liquido fra le anse, ileo meccanico scompensato, pareti sottili ma presenza di liquido libero fra le anse, e scompensato, pareti ispessite e liquido libero fra le anse. La presenza del liquido allerta il clinico ed orienta verso l'atto chirurgico. Spesso risulta utile l'integrazione con la tomografia computerizzata, condotta prima e dopo perfusione di mezzo di contrasto endovena, per valutare la perfusione vascolare e gli eventuali danni ischemici.
la parte bassa delle anse, disegnando al loro interno il reperto caratteristico chiamato
• Ematochimici, quali l'emocromo, l'ematocrito, la misurazione degli elettroliti, quella dell'equilibrio acido-base, hanno importanza nell'indirizzare una terapia medica di supporto e di preparazione all'intervento chirurgico.
TERAPIA
Ileo paralitico
La transitorietà di questa condizione e la sua reversibilità limita il ricorso a terapie particolari. L'entità e la durata dell'ileo post operatorio varia con il tipo di intervento subito e nel caso di interventi minori in cui esso si risolve in poche ore (appendicectomia, ernioplastica, colecistectomia per via laparoscopica) non è prevista terapia specifica. Nel caso di interventi maggiori è invece opportuna, a scopo decompressivo, la derivazione esterna dei succhi gastrici ed intestinali con il posizionamento di un sondino naso gastrico o naso intestinale ed una terapia integrativa idro-elettrolitica mediante infusione di soluzioni idrico saline. Nel caso di stato occlusivo paralitico indotto da eventi morbosi è sufficiente la terapia causale.
Ileo meccanico
Nel caso di ileo meccanico è sempre opportuna una adeguata terapia infusionale volta a evitare gli squilibri idro elettrolitici ed una copertura antibiotica a largo spettro per controllare il rischio di infezioni. Farmacologicamente si riesce a bilanciare gli effetti fisiopatologici negativi indotti dallo stato occlusivo, ma per breve tempo e quindi nei casi in cui esso regredisce spontaneamente o viene comunque risolto in modo incruento. Negli altri casi, quelli in cui la malattia evolve, la terapia medica comunque si mostra utile, perché consente di preparare adeguatamente il paziente all'intervento. Per lo stesso scopo è necessario ricorrere anche al posizionamento dei drenaggi evacuativi: sondino naso-gastrico e/o una sonda rettale.
Terapia chirurgica
Dal punto di vista chirurgico l'intervento si pone alcuni obiettivi:
• accertamento dell'organo, della sede e della natura della ostruzione
• la rimozione dell'ostacolo
• il ripristino della canalizzazione con la conseguente correzione degli squilibri idrico-salini e metabolici
• la risoluzione della patologia scatenante.
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| gangrena dell'intestino |
L'aggravamento del quadro clinico costituisce in genere l'indicazione alla terapia chirurgica ma occorre tener presente che se il ricorso ad un intervento troppo precoce può costituire un errore (un intervento praticato in urgenza comporta molti rischi ed inoltre alcune occlusioni si risolvono spontaneamente) intervenire tardivamente può rappresentare un dramma (paziente in condizioni generali molto compromesse). Queste considerazioni trovano riscontro nei dati statistici riferiti a questa tipologia di operazioni.
I casi clinici operati precocemente hanno una prognosi più favorevole, ma i casi operati in urgenza hanno una più alta percentuale di mortalità. Appare quindi razionale, nei casi in cui non vi siano urgenze indifferibili (stato peritonitico) intervenire precocemente dopo aver stabilizzato il paziente.
Tecnica generale
Spesso, soprattutto se lo si fa in urgenza, si interviene ignorando il livello e la natura dell' occlusione. Pertanto è buona norma eseguire una laparatomia che consenta un accesso ampio alla cavità addominale con una buona esposizione di tutti i visceri. A ogni laparatomia però è legata la possibilità che si formino aderenze o briglie cicatriziali, a maggior ragione a quelle praticate per risolvere i quadri occlusivi (interventi effettuati in urgenza, ampiezza del taglio, manipolazione dell'intestino, infiammazione dei visceri e del peritoneo). Così, non di rado, può accadere che un paziente operato per occlusione intestinale vada incontro ad uno o più ulteriori fatti occlusivi per i quali è necessario un nuovo intervento.
Negli ultimi decenni la chirurgia mini-invasiva ha soppiantato in molti settori quella aperta tradizionale. In relazione alla patologia occlusiva questa tecnica si presta a considerazioni importanti:
• Essendo poco invasiva (tagli minimi, manipolazioni più delicate, tempi operatori abbreviati) limita la formazione di aderenze e briglie.
• Può essere impiegata efficacemente nelle fasi iniziali di una occlusione riuscendo spesso a risolvere i quadri meno impegnativi.
• Nei casi in cui l'entità della patologia richieda la conversione alla chirurgia aperta offre indicazioni utili al chirurgo sia in fase di diagnosi di sede e natura della affezione sia per orientarlo nell'approccio laparotomico ideale.
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